2942萬(wàn)！國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)年首次曝光：醫(yī)械購(gòu)銷(xiāo)違規(guī)內(nèi)幕-上海聚慕醫(yī)療器械有限公司

國(guó)家醫(yī)保局的2023年首次曝光，多家醫(yī)院出現(xiàn)重復(fù)收費(fèi)、超醫(yī)保限定支付、耗材賬物不符、串換收費(fèi)、掛床住院等違法違規(guī)行為。

一批醫(yī)院被處罰曝光，涉案金額近3000萬(wàn)

1月6日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布2023年第一期曝光典型案件，曝光10家醫(yī)院存在的違法違規(guī)行為。

經(jīng)查，2022年4月，天津市醫(yī)療保障局在對(duì)舉報(bào)投訴線(xiàn)索核查中發(fā)現(xiàn)，天津醫(yī)藥集團(tuán)馬光醫(yī)療投資管理有限公司方達(dá)大廈門(mén)診部涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。執(zhí)法人員通過(guò)天津市醫(yī)療保障信息平臺(tái)查詢(xún)?cè)撻T(mén)診部醫(yī)保結(jié)算信息進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場(chǎng)檢查、約談相關(guān)人員、查閱資料等方式調(diào)查核實(shí)，發(fā)現(xiàn)該門(mén)診部存在串換診療項(xiàng)目、將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算和造成醫(yī)保基金損失的其他違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金605089.17元。

2021年6月，河北省承德市醫(yī)療保障局在對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)保基金使用情況網(wǎng)格化檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，承德市中醫(yī)院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。經(jīng)查，該院在2020年1月至2021年12月期間存在超醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算、串換診療項(xiàng)目、重復(fù)檢查等違規(guī)行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金5115555.40元。

2020年，黑龍江省哈爾濱市醫(yī)療保障局收到舉報(bào)線(xiàn)索，反映黑龍江輔仁醫(yī)院有限公司（現(xiàn)名：賓縣輔仁醫(yī)院有限公司）涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金。經(jīng)查，該院存在收取床旁血糖同時(shí)收取末梢采血、串換項(xiàng)目收取頻譜心電圖等16項(xiàng)違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金4684083.92元（其中，認(rèn)定欺詐騙取醫(yī)保基金89584.60元）。

2022年6月，福建省醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)和電子結(jié)算中心發(fā)現(xiàn)漳州市薌城區(qū)通北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心血友病特殊門(mén)診涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。漳州市醫(yī)療保障局立即組織檢查組入駐該院開(kāi)展核查，發(fā)現(xiàn)該院存在重復(fù)收費(fèi)、將非醫(yī)保費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算、發(fā)放藥品和耗材賬物不符等違法違規(guī)問(wèn)題，涉及違法違規(guī)或違約使用醫(yī)保基金2983806.77元。

2021年11月，海南省醫(yī)療保障局對(duì)屯昌縣屯昌民福醫(yī)院從2020年1月1日至2021年9月30日期間的醫(yī)保基金結(jié)算情況開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查。檢查組通過(guò)大數(shù)據(jù)分析與醫(yī)療專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)核查發(fā)現(xiàn)，該院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、低標(biāo)準(zhǔn)住院等違法違規(guī)問(wèn)題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金1376110.73元。

十起案件共涉違法違規(guī)使用醫(yī)保基金達(dá)2942萬(wàn)元。

2023年醫(yī)療反腐全面升級(jí)

據(jù)人民日?qǐng)?bào)健康客戶(hù)端發(fā)文，根據(jù)國(guó)家及各地紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)公示的信息不完全統(tǒng)計(jì)，2022年，各地累計(jì)已經(jīng)有55位醫(yī)院院長(zhǎng)、書(shū)記被查，這些人員大多因收受回扣、利用職務(wù)為他人謀取利益等原因嚴(yán)重違紀(jì)違法，涉及藥品進(jìn)院、銷(xiāo)售等環(huán)節(jié)。

1月3日，中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委網(wǎng)站發(fā)布題為《多部門(mén)加大聯(lián)合懲處力度形成強(qiáng)監(jiān)管震懾力綜合施治遏制商業(yè)賄賂》的文章，重點(diǎn)指出了關(guān)于醫(yī)療領(lǐng)域的商業(yè)賄賂問(wèn)題，具體包括：醫(yī)務(wù)人員回扣、虛高價(jià)格采購(gòu)原料藥、流通環(huán)節(jié)虛假交易等。

文章提到，由于商業(yè)賄賂行為高度隱秘、復(fù)雜，單純依靠某一單位、部門(mén)的力量難以形成系統(tǒng)性效果，需要多方聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)商業(yè)賄賂違法行為打擊力度，破解發(fā)現(xiàn)難、取證難、執(zhí)法難等問(wèn)題，形成強(qiáng)監(jiān)管的社會(huì)震懾力。

從2022年情況來(lái)看，醫(yī)療反腐的手段和力度都有了明顯升級(jí)，大數(shù)據(jù)分析等監(jiān)管“武器”的加入，2023年醫(yī)療反腐將開(kāi)啟精準(zhǔn)式打擊。

2022年5月31日，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局四部門(mén)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，開(kāi)啟2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查。

本輪檢查時(shí)間范圍為自2020年1月1日以來(lái)的醫(yī)保基金使用情況，即追溯過(guò)去兩年半的“兩定”醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用違法違規(guī)行為。

針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查包括：基金使用內(nèi)部管理情況，財(cái)務(wù)管理情況，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購(gòu)銷(xiāo)存管理情況，分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費(fèi)（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測(cè)費(fèi)用）、串換項(xiàng)目、違規(guī)采購(gòu)線(xiàn)下藥品、未按要求采購(gòu)和使用國(guó)家組織集采中選產(chǎn)品等行為。

據(jù)觀(guān)察，在2022年的醫(yī)保飛檢行動(dòng)中，國(guó)家要求結(jié)合檢查重點(diǎn)，飛檢提前提取指定范圍內(nèi)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)等，開(kāi)展前期篩查分析。每個(gè)飛檢組中包含約7名由第三方機(jī)構(gòu)選派醫(yī)療、醫(yī)藥、財(cái)務(wù)、信息等專(zhuān)業(yè)人員，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)篩查分析等工作。

按照飛檢規(guī)定，根據(jù)基金支出規(guī)模隨機(jī)抽取或結(jié)合有關(guān)問(wèn)題線(xiàn)索直接確定1至2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為檢查對(duì)象，并在飛行檢查啟動(dòng)會(huì)上公布。自行動(dòng)啟動(dòng)后，醫(yī)保飛檢組陸續(xù)入駐各省，通過(guò)數(shù)據(jù)篩查、調(diào)閱病歷、查閱文件等方式發(fā)現(xiàn)了一系列違規(guī)問(wèn)題。

在智能監(jiān)管手段升級(jí)之下，傳統(tǒng)的“查部門(mén)、查臺(tái)賬”已經(jīng)轉(zhuǎn)向“從數(shù)據(jù)中查事查人”，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管，各種“暗箱操作”逐漸難以掩蓋。

（文章來(lái)源于互聯(lián)網(wǎng)）

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