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目前來看，骨科高值耗材近年來發(fā)生騙保情況頻發(fā)且嚴(yán)重，通常有“以次充好”、“重復(fù)利用”等問題。
４月２３日，多位醫(yī)保專家向人民日報健康客戶端記者表示，耗材價值高、利潤空間大，導(dǎo)致骨科高值耗材騙保逐利現(xiàn)象較嚴(yán)重，醫(yī)療服務(wù)信息的不透明，也使患者無法真正知情同意。
４月２１日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于報送建議提案辦理工作總結(jié)的函》，其中提到國家醫(yī)保局多措并舉，保住人民群眾的“救命錢”，截至２０２２年９月底，通過經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常核查和醫(yī)保基金監(jiān)管專項檢查、飛行檢查，全國累計追回醫(yī)保基金６８１．７億。２０２２年１月，查處北京前海股骨頭醫(yī)院骨科高值耗材欺詐騙保案，開出史上＊＊高１．４億元醫(yī)保騙保罰單。
人民日報健康客戶端記者注意到，此次事件并非個例。２０２２年４月２０日，國家醫(yī)保局通報對華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院在２０１７年１月－２０２０年９月期間，存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題；
２０２１年４月，河南省鄭州市醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)鄭州市第六人民醫(yī)院骨科、骨結(jié)核科一年內(nèi)為患者植入４５９枚普通椎弓根螺釘，卻按照微創(chuàng)型椎弓根螺釘（長尾型）進(jìn)行收費，涉嫌以偽造證明材料的方式騙取醫(yī)保基金支出１７４萬元。
骨科高值耗材騙保為何頻發(fā)？
“目前來看，骨科高值耗材近年來發(fā)生騙保情況確實比較頻發(fā)而且嚴(yán)重。通常有‘以次充好’、‘重復(fù)利用’等。‘以次充好’就是使用價格低便宜的材料而記賬為價格高的材料。‘重復(fù)利用’就是一種使用過的材料繼續(xù)給病人使用并按照新材料記費。”４月２３日，醫(yī)改專家、中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)院管理專業(yè)委員會會員徐毓才告訴人民日報健康客戶端記者。
徐州市醫(yī)療保障局四級調(diào)研員、市基金＊＊監(jiān)管中心主任李巋也表示，“骨科高值耗材使用領(lǐng)域的違規(guī)確實存在常見、多發(fā)、涉案金額高、發(fā)現(xiàn)難、取證難、認(rèn)定難等特點，既有管理不當(dāng)、政策理解錯誤、未及時立項等客觀原因造成的串換收費，也有虛計費用、低值耗材按照高值耗材收費等主觀故意造成的欺詐騙保”。
“耗材價值高、利潤空間大，導(dǎo)致骨科高值耗材領(lǐng)域騙保逐利現(xiàn)象較嚴(yán)重；并且因為該領(lǐng)域的醫(yī)療服務(wù)行為信息不透明，致使患者無法真正知情同意；除此之外，耗材領(lǐng)域違規(guī)行為的難追溯、難取證、難認(rèn)定，基金監(jiān)管手段的單一和薄弱也給違規(guī)行為造成可乘之機(jī)。”李巋指出，針對這一問題，建議加強(qiáng)基金＊＊宣傳力度，切實提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員認(rèn)識；加強(qiáng)聯(lián)合打擊力度，真正形成公安、衛(wèi)健、市場、醫(yī)保聯(lián)合打擊欺詐騙保機(jī)制；積極擴(kuò)大耗材集采范圍，壓降耗材違規(guī)使用的利益驅(qū)動；盡快推動藥品、耗材結(jié)算醫(yī)保統(tǒng)一支付制度實施。
徐毓才也表示，“不過，通過骨科高值耗材騙保的那些手段都較為簡單粗暴，很容易被查出，只要醫(yī)保稍微關(guān)注一下，就會立馬被發(fā)現(xiàn)，因此希望醫(yī)院相關(guān)人員，實實在在參與醫(yī)保改革，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為”。
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