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河南首發(fā)，２０２４年國家醫(yī)保飛檢正式啟動。
０１
醫(yī)藥大省飛檢啟動
重點查處醫(yī)療機構(gòu)五大方面
５月１１日，２０２４年國家醫(yī)療保障基金飛行檢查首場啟動會在河南省鄭州市召開，２０２４年國家醫(yī)療保障基金飛行檢查正式啟動。
國家醫(yī)保局黨組成員、副局長顏清輝出席會議，作動員講話。顏清輝指出，要充分認(rèn)識維護醫(yī)保基金安全的重要意義，深刻把握今年飛行檢查的突出特點，以“嚴(yán)深細(xì)實”的工作作風(fēng)，依法依規(guī)完成好本次飛行檢查工作。
根據(jù)工作安排，本組飛行檢查將對鄭州市、周口市４家定點醫(yī)療機構(gòu)、２家定點連鎖藥店２０２２年１月１日－２０２３年１２月３１日期間醫(yī)保基金使用、管理及有關(guān)內(nèi)部控制制度建設(shè)、實施等情況進行檢查。
按照《國家醫(yī)保局財政部 國家衛(wèi)生健康委 國家中醫(yī)藥局關(guān)于開展２０２４年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》（以下簡稱《通知》）要求，自今年５月起，四部門將聯(lián)合組織開展覆蓋全國３１個省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團的醫(yī)療保障基金飛行檢查。
根據(jù)上述 《通知》，采取“國家組織、各省交叉、屬地配合”模式開展國家飛行檢查工作。針對定點醫(yī)療機構(gòu)，重點查處以下五個方面：
一是聚焦重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺部腫瘤等領(lǐng)域，查處違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為重點查處欺詐騙保問題。
二是聚焦心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗等以前年度已經(jīng)重點檢查并自查自糾的領(lǐng)域，檢查是否按要求自查整改。
三是針對“回頭看”的定點醫(yī)療機構(gòu)，重點關(guān)注以前年度檢查發(fā)現(xiàn)的問題是否仍然存在，是否整改到位。
四是聚焦藥品耗材網(wǎng)采情況，重點關(guān)注公立醫(yī)療機構(gòu)是否按規(guī)定在省級集中采購平臺采購全部所需藥品耗材。
五是針對收治跨省異地就醫(yī)患者，檢查是否存在違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。
對比此前的國家飛檢，今年的飛行檢查進一步增加了抽查城市范圍。原則上，每個省份抽查城市數(shù)由以往每年每省１個增加為２個，其中各省省會城市必查。此外，首次開展“回頭看”。今年將從往年已經(jīng)飛行檢查過的定點醫(yī)療機構(gòu)中，抽取一定比例進行“回頭看”。
０２
重點糾治六大領(lǐng)域
醫(yī)保監(jiān)管、醫(yī)藥反腐一體推進
自國家醫(yī)保局成立以來，醫(yī)保基金監(jiān)管始終被放在重要位置。
５月５日－７日，國家醫(yī)療保障局黨組書記、局長章軻赴新疆維吾爾自治區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團調(diào)研醫(yī)療保障工作。其中指出，要加強醫(yī)保基金監(jiān)管，推進追溯碼使用，對于欺詐騙保等違法行為要堅決打擊，守好群眾的救命錢。
當(dāng)前，在國家醫(yī)保飛檢之外，醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作正在整體推進。
根據(jù)４月１６日發(fā)布的《國家醫(yī)保局 最高人民法院 最高人民檢察院 公安部 財政部 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作的通知》，專項整治工作重點包括三大方面。
一是聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴(yán)厲打擊。二是聚焦醫(yī)保基金使用金額大、存在異常變化的重點藥品耗材，動態(tài)監(jiān)測基金使用情況，重點查處欺詐騙保行為。三是聚焦糾治一體，對骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復(fù)理療等重點領(lǐng)域，全面開展自查自糾，持續(xù)推進問題整改。
文件還明確，國家飛行檢查、省級飛行檢查、市級交叉檢查都要將上述六個領(lǐng)域作為檢查重點。
近年來，醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)問題治理不斷深入。
據(jù)國家醫(yī)保局披露，２０２３年持續(xù)推進全覆蓋監(jiān)督檢查，處理違法違規(guī)人員３２６９０人，協(xié)同公安部門共偵破各類詐騙醫(yī)保基金犯罪案件２１７９起，抓獲犯罪嫌疑人６２２０名，追繳涉案醫(yī)保基金１１．４億元。
部門聯(lián)動方面，從最初聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委、公安部開展打擊欺詐騙保專項行動“回頭看”，到２０２３年邀請最高人民檢察院、財政部加入專項整治，２０２４年又邀請最高人民法院加入，行政執(zhí)法與刑事司法進一步有效銜接，部門監(jiān)管合力逐漸形成。
監(jiān)管方式方面，從人工抽單式現(xiàn)場審查到智能審核、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)監(jiān)管等現(xiàn)代信息技術(shù)手段的綜合應(yīng)用，監(jiān)管精準(zhǔn)性、實效性實現(xiàn)整體躍升。
２０２４年，智能監(jiān)管手段還將繼續(xù)發(fā)揮作用。２０２４年全國醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作會議上明確，強化數(shù)據(jù)賦能，構(gòu)建“事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管”三道大數(shù)據(jù)監(jiān)管防線。
此外，醫(yī)保基金監(jiān)管與醫(yī)藥反腐也將一體推進。
今年１月召開的全國醫(yī)療保障工作會議上明確，２０２４年，要強化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。實現(xiàn)現(xiàn)場監(jiān)管全面覆蓋、非現(xiàn)場監(jiān)管精準(zhǔn)打擊，發(fā)揮好治理醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題的探照燈作用。
《２０２４年保基金違法違規(guī)問題專項整治工作方案》中也指出，要把醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治與專項整治一體謀劃、一體部署、一體推進。
在新型監(jiān)管手段加持和多方合力之下，監(jiān)管生態(tài)進一步搭建完善，醫(yī)保基金安全城墻還將持續(xù)加固。
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