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４月２日上午，廣東省醫(yī)療保障局、廣州市醫(yī)療保障局聯(lián)合舉辦２０２５年基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)啟動(dòng)儀式。活動(dòng)以“醫(yī)保基金＊＊靠大家”為主題，對(duì)２０２５年全省醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)進(jìn)行統(tǒng)一部署動(dòng)員。
據(jù)了解，２０２５年廣東將重點(diǎn)打擊定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛假住院、虛假診療和過度診療等問題，以及定點(diǎn)零售藥店的藥品倒買倒賣、虛假銷售、重復(fù)銷售、串換銷售等欺詐騙保行為。此外，職業(yè)騙保人也將成為重點(diǎn)打擊對(duì)象。
定點(diǎn)零售藥店成為了自糾自查主體
醫(yī)保基金是群眾的“看病錢”“救命錢”。活動(dòng)中，省醫(yī)保局黨組書記、局長肖學(xué)號(hào)召和鼓勵(lì)各職能部門、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及零售藥店、廣大醫(yī)務(wù)工作者和人民群眾，共同參與到規(guī)范使用醫(yī)保基金，維護(hù)基金＊＊的宣傳活動(dòng)中來，促進(jìn)醫(yī)保基金的使用監(jiān)管更加規(guī)范、更加＊＊。
與往年相比，２０２５年的專項(xiàng)整治增加了自查自糾主體，擴(kuò)大了自查自糾范圍。
“自查自糾是專項(xiàng)整治工作的重要一環(huán)。”廣東省醫(yī)保局黨組成員、副局長陳啟堅(jiān)介紹，今年廣東將把自查自糾的主體從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至定點(diǎn)零售藥店，要求＊＊兩定機(jī)構(gòu)都要自查自糾。省醫(yī)保局已分別梳理下發(fā)了兩套問題清單，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店對(duì)照查糾。
在范圍方面，２０２４年的自查自糾范圍是“心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)”等６個(gè)領(lǐng)域，今年新增了“腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)”３個(gè)領(lǐng)域。省級(jí)飛行檢查時(shí)，將重點(diǎn)檢查這９個(gè)領(lǐng)域的自查自糾情況。
此外，職業(yè)騙保人也成為了打擊重點(diǎn)。陳啟堅(jiān)介紹，所謂職業(yè)騙保人，指的是以非法獲取醫(yī)保基金為目的，長期、多次或組織化欺詐騙取醫(yī)保基金的個(gè)人或團(tuán)體。這類群體熟悉醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)流程，通過＊＊欺詐手段騙取醫(yī)保基金，嚴(yán)重威脅醫(yī)保基金＊＊，必須堅(jiān)決予以打擊。
新制度、新技術(shù)為居民醫(yī)保基金保駕護(hù)航
近年來，在加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管中，廣東不斷創(chuàng)新制度機(jī)制，探索新的技術(shù)手段，來不斷提高監(jiān)管效能，維護(hù)醫(yī)保基金＊＊。
在新機(jī)制方面，廣東省醫(yī)保局聯(lián)合省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局，將于近日出臺(tái)《廣東省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》，管理對(duì)象主要包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算審核的工作人員，以及定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營管理人員。
陳啟堅(jiān)表示，該制度將對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的違法違規(guī)行為進(jìn)行“駕照式記分”管理，發(fā)現(xiàn)有違法違規(guī)行為，視情給予記１－１２分，并對(duì)具體責(zé)任人予以批評(píng)教育、約談提醒、暫停醫(yī)保支付資格，直至終止其醫(yī)保支付資格的處理。
這一舉措把監(jiān)管對(duì)象從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)延伸至具體責(zé)任人，解決以往醫(yī)保基金行政監(jiān)管只能處罰到機(jī)構(gòu)、不能處罰到人的難題，從而實(shí)現(xiàn)監(jiān)管到人、處罰到人的突破。
在新技術(shù)方面，藥品追溯碼將投入使用，對(duì)藥品倒買倒賣、重復(fù)銷售、虛假銷售、串換銷售等欺詐騙保行為，能夠起到很好的防范和打擊作用。
據(jù)了解，藥品追溯碼是藥品的“電子身份證”，用于＊＊標(biāo)識(shí)藥品的生產(chǎn)、流通和使用全過程。
今年７月１日起，將在全國范圍內(nèi)實(shí)施醫(yī)保藥品賣藥必須掃碼，無碼醫(yī)保不結(jié)算，強(qiáng)制要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，在銷售醫(yī)保藥品時(shí)，必須掃藥品追溯碼，系統(tǒng)依碼進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。醫(yī)保部門將加強(qiáng)對(duì)藥品追溯碼信息的應(yīng)用監(jiān)管，及時(shí)進(jìn)行查處、堅(jiān)決打擊回流藥，維護(hù)參保人用藥＊＊，維護(hù)醫(yī)保基金＊＊。
記者了解到，４月１日廣東＊＊醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店已全面實(shí)施藥品追溯碼“應(yīng)采盡采、依碼結(jié)算、依碼支付”管理。廣東已有５３７００多家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入采集追溯碼子系統(tǒng)，接入率為９７．９０％，累計(jì)采集追溯碼９．２８億條，為下一步開展應(yīng)用和監(jiān)管打下良好基礎(chǔ)
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