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近日，省醫(yī)保局聯(lián)合省財政廳、省衛(wèi)生健康委和省中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《關(guān)于做好中醫(yī)優(yōu)勢病種日間病房醫(yī)保支付管理工作的通知》（以下簡稱《通知》），現(xiàn)解讀如下：
一、為什么要出臺《通知》？
為貫徹落實《國家醫(yī)保局辦公室國家中醫(yī)藥局綜合司關(guān)于開展中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費試點工作的通知》（醫(yī)保辦函〔２０２５〕７５號）和《江西省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省醫(yī)保局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展實施意見的通知》（贛府廳字〔２０２２〕７３號）等文件精神，進一步支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，推廣中醫(yī)適宜技術(shù)，滿足參保人員多元化就醫(yī)需求，推動我省中醫(yī)日間病房醫(yī)保支付管理工作規(guī)范開展，制定本《通知》。
二、《通知》的主要內(nèi)容有什么？
一是確定病種實施范圍，主要為《江西省第一批適宜按病種付費的中醫(yī)優(yōu)勢病種推薦目錄》，各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)本地實際，經(jīng)備案后適當(dāng)增加病種。
二是醫(yī)療機構(gòu)管理。已納入中醫(yī)優(yōu)勢病種管理的定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)評估合格并與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂補充協(xié)議或附加條款后，可開展中醫(yī)日間病房治療。在昌醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一向南昌市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請，省本級實行同城互認(rèn)。
三是參保人員待遇。參保人員在省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)接受中醫(yī)日間病房治療，醫(yī)保待遇參照普通住院執(zhí)行，支付比例按醫(yī)療機構(gòu)等級和參保類型區(qū)分，跨統(tǒng)籌區(qū)治療支付比例降低１０％。
三、醫(yī)療機構(gòu)落實《通知》需要注意什么？
醫(yī)療機構(gòu)在落實《通知》時，需要注意四點：
一是在準(zhǔn)入環(huán)節(jié)，必須依據(jù)推薦目錄并完成向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的申報評估與協(xié)議簽訂。
二是在診療過程中，要嚴(yán)格把握病種范圍與臨床路徑，確保病例的“中治率”達(dá)到５０％及以上，并對患者進行嚴(yán)格評估，對不符合條件或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者應(yīng)及時退出日間病房治療。
三是在收費與結(jié)算方面，必須規(guī)范收費行為，只能收取路徑內(nèi)的中醫(yī)治療、檢查和必要的中藥飲片等費用，不得收取無關(guān)費用；同時要完成信息系統(tǒng)改造，準(zhǔn)確使用業(yè)務(wù)碼值，確保患者在出院后４８小時內(nèi)全部費用上傳，并按照ＤＲＧ／ＤＩＰ規(guī)定進行醫(yī)保結(jié)算。
四是在內(nèi)部管理與接受監(jiān)督方面，需明確管理部門，規(guī)范診療全流程，堅決杜絕分解住院、誘導(dǎo)治療等違規(guī)行為，并主動接受醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門的監(jiān)督管理，合理使用醫(yī)保基金，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。
四、《通知》是否影響醫(yī)保基金安全？
中醫(yī)日間病房治療在ＤＲＧ／ＤＩＰ框架和區(qū)域總額預(yù)算下實施，明確探索對治療周期長、風(fēng)險可控、需持續(xù)治療的中醫(yī)病種，開展日間中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，實施按病種付費，合理確定付費標(biāo)準(zhǔn)，不額外增加醫(yī)保基金支出，有利于提升醫(yī)保基金使用效率，有利于減輕參保人員醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)，有利于醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療資源使用效率。
五、《通知》從什么時間執(zhí)行？
《通知》自２０２６年１月１日起正式執(zhí)行。各統(tǒng)籌區(qū)可在文件印發(fā)之日起，及時組織轄區(qū)內(nèi)符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)開展中醫(yī)日間病房治療申報、評估、協(xié)議簽訂等相關(guān)工作。
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