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近期，北京市醫(yī)療保障局加大了對醫(yī)療保障基金使用情況的監(jiān)管力度，通過專項檢查、舉報線索調(diào)查等多種方式，曝光了１８例違規(guī)使用醫(yī)保基金的案例。這些案例涉及多家醫(yī)療機構(gòu)及個別參保人員。
北京綠康源醫(yī)院違規(guī)案例
２０２３年１月，北京市醫(yī)療保障局接到舉報線索。經(jīng)調(diào)查，北京綠康源醫(yī)院將參保人部分物理、康復治療費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算不符合相關規(guī)定，造成醫(yī)保基金損失２２３２３．９１元。依據(jù)相關法律法規(guī)，對當事人不予行政處罰，責令其改正違法行為。目前醫(yī)保基金損失已追回。
北京南郊腫瘤醫(yī)院違規(guī)案例
２０２４年６月，北京市醫(yī)療保障局根據(jù)專項檢查線索調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京南郊腫瘤醫(yī)院存在重復收費、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的藥品費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的問題，共涉及醫(yī)保基金４９９３０．６４元。依據(jù)相關法律法規(guī)，給予當事人違法金額的百分之二十即９９８６．１３元罰款的行政處罰。目前損失的醫(yī)保基金已追回，行政罰款已全部繳納。
北京市大興區(qū)榮康中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)案例
２０２３年３月，北京市醫(yī)療保障局收到舉報線索。經(jīng)調(diào)查，北京市大興區(qū)榮康中醫(yī)醫(yī)院存在將紅外熱象檢查串換成全身熱斷層成像檢查診療項目的行為，涉及醫(yī)療保障基金支出共計５９７７．７元。依據(jù)相關法律法規(guī)，對當事人不予行政處罰，責令改正違法行為。目前損失的醫(yī)保基金已追回。
北京市大興區(qū)西紅門鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心（北京市大興區(qū)西紅門醫(yī)院）違規(guī)案例
２０２４年６月，北京市醫(yī)療保障局根據(jù)專項檢查線索調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京市大興區(qū)西紅門鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心（北京市大興區(qū)西紅門醫(yī)院）存在將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的問題，共涉及醫(yī)保基金２０４２９．５５元。依據(jù)相關法律法規(guī)，不予當事人行政處罰。目前損失的醫(yī)保基金已追回。
北京市大興區(qū)亦莊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心（北京市大興區(qū)亦莊醫(yī)院）違規(guī)案例
２０２４年４月１０日，北京市醫(yī)療保障局收到普華和誠（北京）信息有限公司反饋的門診合理用藥專項檢查處方數(shù)據(jù)分析結(jié)果。經(jīng)調(diào)查，北京市大興區(qū)亦莊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心（北京市大興區(qū)亦莊醫(yī)院）下設北京市經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)天寶園五里一區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務站存在超量開藥及將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的行為，共造成醫(yī)保基金損失３５６６２元。依據(jù)相關法律法規(guī)，給予當事人違法金額的百分之二十即７１３２．４元罰款的行政處罰。目前，損失的醫(yī)保基金３５６６２元已追回，行政罰款７１３２．４元已全部繳納。
北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心違規(guī)案例
２０２４年３月，北京市醫(yī)療保障局根據(jù)專項檢查線索調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心存在藥品超適應癥、超藥品說明書給藥途徑、超藥品說明書用量的行為，違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十五條第二款的規(guī)定，涉及的醫(yī)保基金支出為７４０４５．６元。依據(jù)相關法律法規(guī)，不予當事人行政處罰。目前損失的醫(yī)保基金已追回。
北京市豐臺區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（北京市豐臺區(qū)南苑醫(yī)院）違規(guī)案例
２０２４年４月，北京市醫(yī)療保障局根據(jù)專項檢查線索調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京市豐臺區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（北京市豐臺區(qū)南苑醫(yī)院）存在重復收費、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的問題，共涉及醫(yī)保基金１６１４５７．４元。依據(jù)相關法律法規(guī)，對當事人不予行政處罰。目前損失的醫(yī)保基金已追回。
北京市海淀區(qū)八里莊街道恩濟里社區(qū)衛(wèi)生服務站違規(guī)案例
２０２３年３月，北京市醫(yī)療保障局收到舉報線索。經(jīng)調(diào)查，北京市海淀區(qū)八里莊街道恩濟里社區(qū)衛(wèi)生服務站開具特殊手法針刺或特殊穴位針刺又同時收取普通針刺費用，重復收費的行為違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十五條第一款的規(guī)定，造成醫(yī)保基金損失６３２．８４元。依據(jù)相關法律法規(guī)，對當事人不予行政處罰，責令改正違法行為。目前損失的醫(yī)保基金已追回。
北京水利醫(yī)院違規(guī)案例
２０２４年６月，北京市醫(yī)療保障局根據(jù)專項檢查線索調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京水利醫(yī)院存在重復收費、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的藥品費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的問題，共涉及醫(yī)保基金９０５８５．６９元。依據(jù)相關法律法規(guī)，不予當事人行政處罰。目前損失的醫(yī)保基金已追回。
北京潭柘仁壽中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)案例
２０２４年３月，北京市醫(yī)療保障局根據(jù)專項檢查線索調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京潭柘仁壽中醫(yī)醫(yī)院存在藥品超適應癥用藥、重復收費的問題，共涉及醫(yī)保基金１８１４．８８元。依據(jù)相關法律法規(guī)，不予當事人行政處罰。目前損失的醫(yī)保基金已追回。
北京西鶴年堂中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)案例
２０２４年４月，北京市醫(yī)療保障局根據(jù)專項檢查線索調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京西鶴年堂中醫(yī)醫(yī)院存在重復收費、超標準收費、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的問題，共涉及醫(yī)保基金４５１９．４５元。依據(jù)相關法律法規(guī)，不予當事人行政處罰。目前損失的醫(yī)保基金已追回。
北京中醫(yī)醫(yī)院延慶醫(yī)院（北京市延慶區(qū)中醫(yī)醫(yī)院）違規(guī)案例
２０２４年４月１０日，北京市醫(yī)療保障局收到天華正信（北京）會計師事務所有限公司反饋的審計報告。經(jīng)調(diào)查，北京中醫(yī)醫(yī)院延慶醫(yī)院（北京市延慶區(qū)中醫(yī)醫(yī)院）存在重復收費及將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的行為，共造成醫(yī)保基金損失２６５８０１．５５元：其中２０２１年４月３０日之前１６０２４．３元，２０２１年５月１日之后２４９７７７．２５元。以２０２１年５月１日《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》實施之后２４９７７７．２５元作為處罰基數(shù)。依據(jù)相關法律法規(guī)，給予當事人違法金額的百分之二十即４９９５５．４５元罰款的行政處罰。目前，損失的醫(yī)保基金２６５８０１．５５元已追回，行政罰款４９９５５．４５元已全部繳納。
北京北亞骨科醫(yī)院違規(guī)案例
２０２４年６月，北京市醫(yī)療保障局根據(jù)專項檢查線索調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京北亞骨科醫(yī)院存在藥品超適應癥用藥、重復收費和超標準收費的問題，共涉及醫(yī)保基金１５２３９２．５０元。依據(jù)相關法律法規(guī)，給予當事人違法金額的百分之二十即３０４７８．５０元罰款的行政處罰。目前損失的醫(yī)保基金已追回，行政罰款已全部繳納。
參保人高某某違規(guī)案例
北京市醫(yī)療保障局接到北京市昌平區(qū)醫(yī)療保障局移交的線索材料，經(jīng)調(diào)查，高某某存在使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的行為，共涉及醫(yī)保基金實際支出金額共計６８８．８７元。依據(jù)相關法律法規(guī)，給予當事人騙取金額２倍罰款的行政處罰。目前損失的醫(yī)保基金已全部追回，行政罰款已全部繳納。
北京市大興區(qū)黃村鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心（北京市大興區(qū)黃村醫(yī)院）違規(guī)案例
２０２４年６月，北京市醫(yī)療保障局根據(jù)專項檢查線索調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京市大興區(qū)黃村鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心（北京市大興區(qū)黃村醫(yī)院）存在將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的問題，共涉及醫(yī)保基金３３３３６．６７元。依據(jù)相關法律法規(guī)，不予當事人行政處罰。目前損失的醫(yī)保基金已追回。
北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心違規(guī)案例
２０２４年６月，北京市醫(yī)療保障局根據(jù)專項檢查線索調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心存在藥品超適應癥、藥品給藥途徑超說明書、開藥量不合規(guī)的的問題，共涉及醫(yī)保基金３８８９．３８元。依據(jù)相關法律法規(guī)，不予當事人行政處罰。目前損失的醫(yī)保基金已追回。
北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（北京市門頭溝區(qū)老年病醫(yī)院）違規(guī)案例
２０２４年３月，北京市醫(yī)療保障局接到第三方數(shù)據(jù)分析結(jié)果。經(jīng)調(diào)查，北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（北京市門頭溝區(qū)老年病醫(yī)院）存在重復收費、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的行為，涉及醫(yī)療保障基金支出１４５８５５．４７元。依據(jù)相關法律法規(guī)，對當事人不予行政處罰。目前醫(yī)保基金損失已追回。
北京市豐臺區(qū)青塔街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心違規(guī)案例
２０２４年５月，北京市醫(yī)療保障局根據(jù)專項檢查線索調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京市豐臺區(qū)青塔街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心存在超藥品說明書適應癥、超藥品說明書給藥途徑、超藥品說明書用量的行為，違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十五條第二款的規(guī)定，涉及的醫(yī)保基金支出為６０１１２．３８元。依據(jù)相關法律法規(guī)，不予當事人行政處罰。目前損失的醫(yī)保基金已追回。
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