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醫(yī)保支付領(lǐng)域，大事發(fā)生，ＤＲＧ／ＤＩＰ ２．０版分組方案來了。
２３日，《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)２．０版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》對外發(fā)布，在國家醫(yī)保局召開的新聞發(fā)布會上，眾多被業(yè)內(nèi)關(guān)注的問題得到了集中回應(yīng)。
ＤＲＧ付費(fèi)和老百姓看病有什么關(guān)系？
ＤＲＧ（Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ Ｒｅｌａｔｅｄ Ｇｒｏｕｐｓ，疾病診斷相關(guān)分組）實(shí)質(zhì)上是一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。
比如闌尾炎住院手術(shù)治療，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度分為幾級。按項目付費(fèi)時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的藥品耗材、檢查檢驗(yàn)、手術(shù)治療等項目，醫(yī)保照單全收，ＤＲＧ付費(fèi)時，醫(yī)保根據(jù)不同的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)院進(jìn)行打包付費(fèi)。
ＤＲＧ付費(fèi)是醫(yī)保與醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保基金結(jié)算的一種方式，參保人員的醫(yī)保待遇按照基本醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行，不受ＤＲＧ付費(fèi)政策影響。相反，通過ＤＲＧ付費(fèi)，壓縮檢查治療中的水分，有效減少“大處方”“大檢查”，減少群眾不必要的醫(yī)療支出，為老百姓省下更多“救命錢”。
當(dāng)然ＤＲＧ可不是中國醫(yī)保推出的“土政策”，它是世界范圍內(nèi)主流的醫(yī)保支付方式，目前，已廣泛應(yīng)用到絕大多數(shù)經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（ＯＥＣＤ）國家和部分中低收入國家的醫(yī)療管理制度中。
２０１９年和２０２１年，國家醫(yī)保局分別發(fā)布了ＤＲＧ分組１．０版和１．１版。本次，為進(jìn)一步優(yōu)化分組，國家醫(yī)保局將ＤＲＧ分組升級至２．０版。
２．０版有何不同？
中新健康從會上了解到，此次升級前，國家醫(yī)保局廣泛收集地方醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及（學(xué)）協(xié)會近萬條意見建議，深入分析２０２０年以來７８個城市的５３７１萬份病例數(shù)據(jù)樣本，組織近千名來自臨床、統(tǒng)計、編碼、醫(yī)保及醫(yī)院管理等多領(lǐng)域?qū)＜遥匍_了幾十場論證會。
升級后的ＤＲＧ２．０版，回應(yīng)了臨床關(guān)切。
例如，重點(diǎn)對重癥醫(yī)學(xué)、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等１３個學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問題進(jìn)行了優(yōu)化完善，升級后的ＡＤＲＧ 組（核心分組）共４０９個，較上一版增加３３組，回應(yīng)了臨床合理訴求，契合臨床實(shí)際情況。
根據(jù)此次公布的通知文件，原則上，２０２４年新開展ＤＲＧ／ＤＩＰ付費(fèi)的統(tǒng)籌地區(qū)直接使用２．０版分組，已經(jīng)開展ＤＲＧ／ＤＩＰ付費(fèi)的統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)在２０２４年１２月３１日前完成２．０版分組的切換準(zhǔn)備工作，確保２０２５年起各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一使用分組版本。
越改越虧？
“ＤＲＧ越改越虧？”“ＤＲＧ限制了醫(yī)療發(fā)展？”近年來，對于ＤＲＧ付費(fèi)不時有質(zhì)疑聲出現(xiàn)。那么現(xiàn)實(shí)情況是否如此呢？
事實(shí)上，ＤＲＧ盈虧與醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈虧完全不是一個概念。
國家醫(yī)保局官方微信公眾號今年４月發(fā)布的一篇文章中就已明確解釋，通常講的ＤＲＧ盈虧，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)病例按照ＤＲＧ支付的總收入與這些病例按項目付費(fèi)總收入之間的差值，如果這個差值為正數(shù)則為盈利，反之則為虧損。
實(shí)際上，這個盈利是醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生利潤之外的結(jié)余留用，是一種激勵引導(dǎo)，這個虧損也不代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)在這些病例上真的沒有利潤收入。
另一方面，從患者角度來看，國家醫(yī)保局此前公布的數(shù)據(jù)顯示，２０２３年，全國有超９成統(tǒng)籌地區(qū)開展了按病組（ＤＲＧ）和按病種分值（ＤＩＰ）付費(fèi)。２０２３年完成的２０２２年度清算數(shù)據(jù)顯示，在１０１個國家試點(diǎn)城市中，醫(yī)療服務(wù)行為更加規(guī)范，參保人個人負(fù)擔(dān)較２０２１年減少約２１５億元。
醫(yī)生不敢看病？
此前還有人擔(dān)心，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)心總費(fèi)用超標(biāo)，影響病人救治怎么辦？
本次發(fā)布的《通知》中就專門提及要用好特例單議機(jī)制。
對因住院時間長、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按ＤＲＧ／ＤＩＰ標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主申報特例單議，特例單議數(shù)量原則上為ＤＲＧ出院總病例的５％或ＤＩＰ出院總病例的５‰以內(nèi)。
各地要規(guī)范特例單議標(biāo)準(zhǔn)、申報程序、審核流程、結(jié)算辦法，發(fā)揮好特例單議作用，解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂，確保愿接愿治、能接能治。
國家醫(yī)保局表示，要加強(qiáng)宣傳，加強(qiáng)培訓(xùn)，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員能夠充分執(zhí)行政策，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)不要因?yàn)橘M(fèi)用的問題影響病人的救治。
針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能遇到的資金壓力，《通知》還提出，各地醫(yī)保部門可根據(jù)基金結(jié)余情況，商同級財政部門合理確定預(yù)付金的基礎(chǔ)規(guī)模，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付１個月左右的預(yù)付金。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿向統(tǒng)籌地區(qū)申請預(yù)付金。
另外，各統(tǒng)籌地區(qū)要定期向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等“亮家底”，提高工作透明度。
鼓勵各統(tǒng)籌地區(qū)探索成立“醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組”，由不同級別、不同類型的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表組成，人數(shù)不少于８人，成員每年更換調(diào)整。數(shù)據(jù)工作組配合地方醫(yī)保部門及時、全面、準(zhǔn)確通報本地區(qū)醫(yī)保基金運(yùn)行整體情況、分項支出、醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用分布等。
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