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近日，國家醫(yī)保局、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》（以下簡稱《通知》），《通知》要求，面向全國開展打擊欺詐騙保專項整治工作。
《通知》指出，按照整治重點，預(yù)計今年年底完成聯(lián)合整治工作。據(jù)悉，這次專項整治行動是自５月１日起《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》施行后首次全國范圍內(nèi)的專項行動。
《通知》要求，要充分發(fā)揮各部門優(yōu)勢，強(qiáng)化部門合力，加強(qiáng)線索排查、案件移送、聯(lián)查聯(lián)辦、情況通報等。要加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關(guān)問題線索，推進(jìn)打擊欺詐騙保、糾正醫(yī)藥領(lǐng)域不正之風(fēng)與腐敗問題一體糾治。
聚焦三大整治重點
《通知》明確，對“假病人”“假病情”等欺詐騙保行為進(jìn)行重點打擊。其中指出三項重點整治內(nèi)容：
第一，聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗、康復(fù)理療等重點領(lǐng)域。
對骨科、血液凈化、心腦血管內(nèi)科領(lǐng)域，結(jié)合國家醫(yī)保局下發(fā)的骨科高值醫(yī)用耗材、冠狀動脈介入治療、血液凈化專項檢查工作指南，開展打擊欺詐騙保工作。各地要結(jié)合本地實際，全面開展排查整治。對檢查、檢驗、康復(fù)理療領(lǐng)域，通過國家飛檢、省內(nèi)飛檢等，查處欺詐騙保典型案例。
第二，聚焦重點藥品、耗材。
運(yùn)用好現(xiàn)有的監(jiān)測大數(shù)據(jù)，對２０２２年醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前的重點藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點關(guān)注。
第三，聚焦兩類重點行為：虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣。
特別要針對異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌等政策實施后容易發(fā)生的違法違規(guī)行為，嚴(yán)厲打擊涉嫌違法違規(guī)的機(jī)構(gòu)和團(tuán)伙。
大數(shù)據(jù)監(jiān)管為打擊騙保上“雙保險”
值得一提的是，此次監(jiān)管手段再次升級。國家醫(yī)保局將開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點，通過“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點藥品監(jiān)測分析”等大數(shù)據(jù)模塊篩查可疑線索，并下發(fā)各地核查。
《通知》要求，各地要堅持規(guī)定動作與自選動作相結(jié)合，一方面認(rèn)真完成國家下發(fā)的核查任務(wù)，逐條核查、逐條反饋、逐級上報；另一方面可結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，積極開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管，有針對性的開展篩查分析。
重點查處定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)這１２類行為
《通知》明確，以下１２類行為是相關(guān)部門重點檢查定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違法違規(guī)行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須要杜絕。
●誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥等套取醫(yī)保資金；
●偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；
●虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；
●分解住院、掛床住院；
●不執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，不核驗參保人員醫(yī)療保障憑證；
●重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費；
●串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；
●將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；
●其他騙取醫(yī)保基金支出的行為。
●定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對異地就醫(yī)患者過度檢查、過度診療；
●定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用異地就醫(yī)患者參保憑證通過虛構(gòu)病歷等行為騙取醫(yī)保基金；
●定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)以返利、返現(xiàn)等形式誘導(dǎo)異地就醫(yī)患者住院套取醫(yī)保基金。
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